Fünf Fragen an Dipl. Med. Katrin Breuninger
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
Rehabilitation hat im Kontext der Pflege eine hohe Relevanz. Wie ist der Blick der Experten auf das Thema? Frau Dipl. Med. Katrin Breuninger ist Seniorberaterin und Leiterin des Teams Rehabilitation und Heilmittel beim Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS). Daneben ist sie u. a. Mitglied im Sachverständigenrat der Ärzte der BAR.
Der Grundsatz „Rehabilitation vor und bei Pflege“ ist seit Jahren in den Sozialgesetzbüchern verankert. Was bedeutet er für Ihre Arbeit?
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation haben in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung, da diese helfen können Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, hinauszuzögern oder deren Verschlimmerung zu verhüten. Der MDS fördert und unterstützt die Umsetzung des Grundsatzes „Rehabilitation vor und bei Pflege“ somit spielt dieser in meiner täglichen Arbeit eine große Rolle. So koordinierte ich von Seiten des MDS 2013/2014 das breit angelegte wissenschaftliche Evaluationsprojekt „Reha XI – Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der Pflegebegutachtung der MDK“. Die Ergebnisse des Projektes „Reha XI“ sind in einen optimierten Begutachtungsstandard (OBS) eingegangen, der seit 2015 flächendeckend angewendet wird und mit in Kraft treten des Pflegestärkungsgesetzes II am 1. Januar 2016 im SGB XI (§ 18 Abs. 6) verankert wurde. Die Anwendung des OBS hat zu deutlichen Qualitätsverbesserungen im Begutachtungsablauf und zu einem kontinuierlichen Anstieg der Rehabilitations-Empfehlungen geführt, der sich mit Einführung des neuen Begutachtungsverfahrens noch weiter positiv entwickelt hat.
Wie wird während einer Pflegebegutachtung festgestellt, ob Anspruch auf Reha-Leistungen bestehen?
Die Gutachter der MDK müssen bei jeder Pflegebegutachtung prüfen, ob und in welchem Umfang Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind. Den pflegefachlichen Gutachtern kommt dabei eine „Sreeningfunktion“ zu, d. h. es sollen jegliche Hinweise auf Rehabilitationsbedarf erfasst werden. Kommt der Gutachter nach Anamnese, Befunderhebung und Einschätzung der gesundheitsbedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zu dem Ergebnis, dass zum Erhalt oder zur Verbesserung der Selbständigkeit und Teilhabe der interdisziplinäre, mehrdimensionale Behandlungsansatz einer medizinischen Rehabilitation erforderlich ist und Maßnahmen der kurativen Versorgung nicht ausreichend oder erfolgversprechend sind, ist von Rehabilitationsbedürftigkeit auszugehen. Im nächsten Schritt bewertet er die Rehabilitationsfähigkeit und formuliert alltagsrelevante, realistische Rehabilitationsziele. Ist die begutachtende Pflegefachkraft auf der Grundlage der erhobenen Informationen nun zu der Einschätzung gekommen, dass eine Rehabilitationsindikation bestehen könnte, erfolgt die Weiterleitung an eine Ärztin oder einen Arzt im Gutachterdienst, der zur Notwendigkeit und Allokation einer medizinischen Rehabilitation abschließend Stellung nimmt. Es besteht somit eine gemeinsame Verantwortung von Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegefachkräften für die Rehabilitationsempfehlung.
Was sind Ihres Erachtens die größten Hindernisse, warum Pflegebedürftige keine Reha-Leistungen beantragen oder in Anspruch nehmen? Wie könnte der Zugang verbessert werden?
Diese Frage muss man meiner Ansicht nach von unterschiedlichen Seiten betrachten. Pflegebedürftige und deren Angehörige benötigen Beratung und Information, dass auch bei bestehender Pflegebedürftigkeit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beantragt werden können und welche Reha-Angebote zur Verfügung stehen. Pflegebedürftigkeit und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation schließen sich nicht gegenseitig aus. Man sollte erklären, dass mit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation die Chance besteht, Aktivitäts- und Teilhabebeeinträchtigungen zu mindern, die Lebensqualität zu verbessern und den Grad an Selbständigkeit zu erhöhen. Pflegebedürftige und auch ihre Angehörigen befürchten allerdings häufig, dass die Leistungen aus der Pflegeversicherung dadurch gekürzt werden könnten. Während der Rehabilitation bezahlt die Pflegekasse das Pflegegeld allerdings für vier Wochen zu 100 % weiter. Natürlich kann nach einer erfolgreich durchgeführten Reha auch eine Pflegenachbegutachtung erfolgen. Für die Verordnung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation (außerhalb der Pflegebegutachtung) braucht es aber auch die Vertragsärzte, insbesondere die Hausärzte. Diesen kommt eine Schlüsselrolle bei der Versorgung und Betreuung pflegebedürftiger Menschen zu. Sie müssen stärker dafür sensibilisiert werden, bei drohender oder bereits eingetretener Pflegebedürftigkeit ihrer Patienten, auch bei Patienten in vollstationären Pflegeeinrichtungen, an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu denken und diese einzuleiten.
Welche Veränderungen für Pflegebedürftige haben Sie in den letzten Jahren im Themenfeld Rehabilitation festgestellt? Wo besteht Ihres Erachtens Entwicklungsbedarf?
Insbesondere im Bereich der geriatrischen Versorgung haben sich in den letzten 10–12 Jahren deutliche Entwicklungen gezeigt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Versorgungslandschaft in Deutschland hier Unterschiede aufweist und von den Geriatriekonzepten der jeweiligen Bundesländerabhängt. Die Krankenhausfallzahlen in der Geriatrie sind von 2007 zu 2013 um 43,1 % und die Bettenzahl um 33,8 % gestiegen*. In vielen Bundesländern erfolgt die geriatrische-rehabilitative Versorgung im Krankenhaus. Patienten erhalten dann bspw. nach einem Akutereignis (z.B. einer Schenkelhalsfraktur) eine geriatrisch- rehabilitative Komplexbehandlung (GFKB).
Entwicklungsbedarf besteht bei wohnortnahen ambulanten und hier insbesondere bei mobilen und damit zugehenden Angeboten. Gerade Pflegebedürftige möchten ihr häusliches oder ständiges Wohnumfeld nach oft langen oder wiederholten Aufenthalten in Krankenhäusern nicht mehr verlassen, selbst wenn weitere Verbesserungen ihrer Aktivitäten und Teilhabemöglichkeiten durch rehabilitative Maßnahmen aussichtsreich erscheinen. So ist die Zahl ambulanter geriatrischer Rehabilitationseinrichtungen seit Jahren konstant auf eher niedrigem Niveau (ca. 50) und mobile geriatrische Rehabilitation steht weiterhin nur punktuell mit derzeit 15 Einrichtungen in Deutschland zur Verfügung.
Was ist bei der Rehabilitation von älteren bzw. pflegebedürftigen Menschen aus Ihrer Sicht besonders zu beachten?
Zu beachten ist natürlich die geringere somatische und psychische Belastbarkeit und der höhere personelle Unterstützungsbedarf dieser Menschen. Indikationsspezifische Reha-Einrichtungen können auf Grund der personellen Ausstattung nur begrenzt diesen Unterstützungsbedarf sicherstellen, auch wenn man sich zunehmend auf ältere und pflegebedürftige Menschen einstellt. Geriatrische Rehabilitationseinrichtungen werden am besten dieser Patientengruppe gerecht. Ganz wesentlich ist zu klären, welche Ziele diese Menschen selbst noch erreichen möchten. Hier können scheinbar kleine Rehabilitationsziele schon zu deutlichen Änderungen und Verbesserungen führen. Die älteren und pflegebedürftigen Menschen benötigen ein individuell angepasstes Rehabilitationsprogramm, dass ihrer Belastbarkeit und ihren Bedürfnissen gerecht wird. Nicht zu vergessen ist der zunehmende Anteil von älteren und pflegebedürftigen Menschen mit Schädigungen mentaler Funktionen (z.B. Demenz). Auch für diese Menschen müssen angepasste rehabilitative Versorgungsangebote zur Verfügung stehen.
* Weißbuch Geriatrie Band I: Die Versorgung geriatrischer Patienten- Strukturen und Bedarf, 3. Auflage 2016