Die sieben Phasen des Reha-Prozesses, dargestellt in sich überlappenden Kreisen: Bedarfserkennung, Zuständigkeitsklärung, Bedarfsermittlung und Bedarfsfeststellung, Teilhabeplanung, Leistungsentscheidung, Durchführung von Leistungen zur Teilhabe und Aktivitäten zum bzw. nach Ende einer Leistung. Hervorgehoben ist die Phase der Leistungsentscheidung. Die Überschrift lautet „Der Reha-Prozess“ und unten befindet sich das Logo der BAR.

22. Wie kann der Zeitraum bis zum Eintritt einer Genehmigungsfiktion verlängert werden?

Paragraph: § 71 GE RP - Stichwörter: Kostenerstattung (Genehmigungsfiktion)

  • Die sogenannte Genehmigungsfiktion tritt grundsätzlich zwei Monate nach Antragseingang beim leistenden Reha-Träger ein (§ 18 Abs. 1 und 3 SGB IX), wenn bis dahin nicht über den Antrag entschieden wurde (hier insbesondere die Ausnahme für bestimmte Träger in § 18 Abs. 7 SGB IX beachten).
  • Durch eine sogenannte begründete Mitteilung vom leistenden Reha-Träger an die antragstellende Person kann dieser Zeitraum bis zum Eintritt der Genehmigungsfiktion verlängert werden (§ 18 Abs. 2 SGB IX).
  • Um eine Fristverlängerung zu bewirken, muss die begründete Mitteilung gesetzlich geregelten Anforderungen genügen (s. u.)
  • In § 71 GE Reha-Prozess haben sich die Reha-Träger darauf verständigt, geeignete Maßnahmen zu treffen, damit Fristüberschreitungen möglichst gar nicht erst eintreten (wechselseitige Information, ggf. aktives Nachfragen u. a.)
  • Im Zusammenhang mit der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V hat sich auch das BSG bereits mit der Frage befasst, welchen Anforderungen eine entsprechende Mitteilung und Begründung gerecht werden muss (siehe nur BSG, 26.9.2017, B 1 KR 8/17 R, Juris Rn. 29 f.; BSG, 11.7.2017, B 1 KR 26/16 R, Juris Rn. 31 f.; BSG, 8.3.2016, Juris Rn. 20). § 13 Abs. 3a SGB V regelt vor allem eine Genehmigungsfiktion für die kurative Behandlung im Krankenversicherungsrecht. Die Regelungen in § 18 SGB IX sind zum Teil parallel aufgebaut, unterscheiden sich aber auch. Eine Übertragung der BSG-Rechtsprechung zum SGB V auf das SGB IX ist daher nur eingeschränkt möglich.

Generelle Anforderungen an die begründete Mitteilung

1.    Zeitpunkt und Form

  • vor Ablauf der Zwei-Monatsfrist (s. o.)
  • Schriftform

 

2.    Benennung und Nachweisbarkeit eines in § 18 Abs. 2 Satz 2 SGB IX geregelten Grundes für die Fristüberschreitung

  • Die Gründe für eine Fristverlängerung sind gesetzlich abschließend geregelt (s. u.)

 

3.    Benennung des Tages an dem über den Antrag entschieden wird

  • Der Entscheidungspunkt muss auf den Tag genau bestimmt werden.
  • Dieser Tag muss innerhalb des gesetzlich vorgesehenen Verlängerungszeitraums liegen (s. u.).

Gründe für eine Fristverlängerung und Verlängerungsdauer

Die Gründe, die eine Fristverlängerung bewirken können, sind in § 18 Abs. 2 Satz 2 SGB IX abschließend geregelt. Von der Begründung ist auch abhängig, in welchem Umfang eine Verlängerung in Betracht kommt.

1.    Nachweislich beschränkte Verfügbarkeit geeigneter Sachverständiger

  • Für die Feststellung des Bedarfs ist ein Sachverständigengutachten nach § 17 SGB IX erforderlich.
  • Für das konkrete Sachverständigengutachten stehen nachweislich nur beschränkt geeignete Sachverständige zur Verfügung.
  • Die Beauftragung eines Sachverständigen erfordert deswegen einen längeren Zeitraum.

=> Verlängerung der zwei Monatsfrist um bis zu zwei Wochen möglich

 

2.    Längere Begutachtungsdauer

  • Für die Feststellung des Bedarfs ist ein Sachverständigengutachten nach § 17 SGB IX erforderlich.
  • Ein geeigneter Sachverständiger wurde ggf. bereits beauftragt.
  • Der Sachverständige hat schriftlich mitgeteilt, dass für die Begutachtung mehr Zeit benötigt wird.

=> Verlängerung der zwei Monatsfrist um bis zu vier Wochen möglich

 

3.    Fehlende Mitwirkung der Leistungsberechtigten

  • Für die Entscheidung über einen Antrag ist die Mitwirkung der antragstellenden Person erforderlich.
  • Die Mitwirkung ist bislang unterblieben. Deshalb wurde der antragstellenden Person auf Grundlage von § 66 Abs. 3 SGB I schriftlich eine angemessene Frist zur Nachholung der Mitwirkung gesetzt.

=> Verlängerung der zwei Monatsfrist für die Dauer der fehlenden Mitwirkung

Praxistipps

  • Als Hilfestellung für die Praxis wurde von einer trägerübergreifenden Projektgruppe ein Musterformular für eine begründete Mitteilung erarbeitet. Das Musterformular berücksichtigt die o.g. Anforderungen. Die Gründe für die Fristverlängerung können dabei alternativ ausgewählt werden.
  • Mehr Informationen zu Fristen im Reha-Prozess und die Möglichkeit, konkrete Fristen zu berechnen, bietet der BAR-Fristenrechner.

 

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