23. Unter welchen Voraussetzungen besteht ein Erstattungsanspruch des erstangegangenen Reha-Trägers, wenn der Antrag bei insgesamter Unzuständigkeit nicht weitergeleitet wurde?

Der leistende Reha-Träger A hat nach folgenden Maßgaben einen Erstattungsanspruch gegen Reha-Träger B:

• A hat nach vorangegangener Prüfung seine Zuständigkeit irrtümlich angenommen
• Im Nachhinein – vor oder nach der Bewilligung – stellt sich seine Unzuständigkeit heraus.
• Der Umfang der Erstattung richtet sich grundsätzlich nach den für den zuständigen Reha-Träger B geltenden Rechtsvorschriften.
• Hat A in Kenntnis seiner insgesamten Unzuständigkeit nicht weitergeleitet, hat er keinen Erstattungsanspruch (§ 16 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 SGB IX, § 72 Abs. 6 GE Reha-Prozess).

Bezüglich einer Beteiligung nach § 15 SGB IX gilt:

• Hat A den B nicht nach § 15 SGB IX beteiligt, hat er keinen Erstattungsanspruch gegen B, es sei denn, die Beteiligung ist (ebenfalls) irrtümlich nicht erfolgt (§ 16 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 i. V. m. § 74 Abs. 4 GE Reha-Prozess).
• Hat A den B nach § 15 SGB IX beteiligt, die Leistungen wegen § 15 Abs. 3 Satz 2 SGB IX aber dennoch selbst erbracht, hat er einen Erstattungsanspruch gegen B (§ 16 Abs. 2 S. 1 SGB IX, § 74 Abs. 1 GE Reha-Prozess). Wenn B seine Feststellungen im Rahmen der Beteiligung nicht rechtzeitig - also innerhalb von zwei Wochen nach Anforderung bzw. nach Vorliegen eines Gutachtens (vgl. § 15 Abs. 2 Satz 2 SGB IX) - mitgeteilt hat, richtet sich der Umfang des Erstattungsanspruchs nach den der Bewilligung zugrunde liegenden Rechtsvorschriften (§ 16 Abs. 2 Satz 2 SGB IX, § 74 Abs. 2 GE Reha-Prozess).

Der leistende Reha-Träger A hat unter folgenden Voraussetzungen einen Erstattungsanspruch gegen Reha-Träger B:

• A war zunächst für die vom Antrag umfassten Leistungen zuständig.
  • Beispiel: Ein Rentenversicherungsträger A ist für stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation eines Leistungsberechtigten zuständig, da die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind.
• Der Anspruch gegen A ist durch den Eintritt eines gesetzlichen Ausschlussgrundes nachträglich – vor oder nach der Bewilligung – entfallen.
  • Beispiel (wie oben): Der Leistungsberechtigte stellt nach der Bewilligung seiner stationären medizinischen Rehabilitation einen Antrag auf volle Altersrente bei A. Dadurch sind Leistungen zur Teilhabe von der Rentenversicherung nach § 12 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI ausgeschlossen. Die Krankenkasse des Leistungsberechtigten (Reha-Träger B) ist materiell-rechtlich für die stationäre medizinische Rehabilitationsleistung zuständig (vgl. § 40 Abs. 2 und 4 SGB V). Gegenüber dem Leistungsberechtigten – im Außenverhältnis – bleibt nach den § 14 f. SGB IX jedoch der Rentenversicherungsträger A zuständig und erbringt die Leistung.

Der Umfang der Erstattung richtet sich nach den für den zuständigen Reha-Träger B geltenden Rechtsvorschriften.

Der leistende Reha-Träger A hat unter folgenden Voraussetzungen einen Erstattungsanspruch gegen Reha-Träger B:

• Für die Zuständigkeit von A kommt es auf die Ursache der Behinderung an (vgl. § 14 Abs. 1 Satz 3 SGB IX).
  • Beispiel: A ist ein Träger der Unfallversicherung und somit grundsätzlich nur dann materiell-rechtlich zuständig, wenn der Bedarf Folge eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit ist (vgl. §§ 7 ff. SGB VII).
• Bei der Prüfung der Ursache der Behinderung - als Voraussetzung für die Klärung seiner Zuständigkeit - stellt A Anhaltspunkte fest, die für seine Zuständigkeit sprechen.
  • Beispiel: Es bestehen Anhaltspunkte dafür, dass der Bedarf der leistungsberechtigten Person Folge eines Arbeitsunfalles ist.
• Aus diesem Grund leitet A den Antrag nicht an B weiter und erbringt die Leistung.
• Anschließend stellt sich heraus, dass A unzuständig ist.
  • Beispiel: Es liegt kein Arbeitsunfall vor.

Der Umfang der Erstattung richtet sich nach den für den zuständigen Reha-Träger B geltenden Rechtsvorschriften.

Der leistende Reha-Träger A hat unter folgenden Voraussetzungen einen Erstattungsanspruch gegen Reha-Träger B:

• Für die Zuständigkeit des A kommt es nicht auf die Ursache einer Behinderung an.
  • Hinweis: Dies ist grundsätzlich bei allen Trägern - außer den Trägern der Unfallversicherung und den Trägern der Sozialen Entschädigung - der Fall.
• Bei der Prüfung der Zuständigkeit stellt A fest, dass ggf. ein Reha-Träger zuständig sein könnte, für den es auf die Ursache der Behinderung ankommt (Reha-Träger B). Die Ursache der Behinderung kann jedoch nicht abschließend innerhalb der Zwei-Wochenfrist aus § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX geklärt werden.
  • Beispiel: Es besteht die Möglichkeit, dass der Bedarf Folge eines Arbeitsunfalls ist. Dann wäre der Unfallversicherungsträger B vorrangig zuständig.
• Reha-Träger A - der Leistungen ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt - leitet den Antrag nicht an Reha-Träger B, für dessen Zuständigkeit es auf die Ursache der Behinderung ankommt, weiter.
• Anschließend stellt sich heraus, dass B vorrangig zuständig gewesen wäre.
  • Beispiel: Der Bedarf ist Folge eines Arbeitsunfalles.

Der Umfang der Erstattung richtet sich nach den für den erstattungsberechtigten Reha-Träger A geltenden Rechtsvorschriften.

• Erstattungsansprüche zwischen Reha-Trägern sind nach der Gesetzesbegründung "das notwendige Korrelat zu dem […] Prinzip der Leistungserbringung 'wie aus einer Hand'" (BT-Drs. 18/9522, S. 236).
• Das bedeutet, dass der leistende Reha-Träger im Interesse einer beschleunigten Leistungserbringung ggf. auch Leistungen nach fremden Leistungsgesetzen - also für die materiell-rechtlich ein anderer Reha-Träger zuständig wäre - bewilligen und erbringen muss (vgl. § 15 Abs. 3 Satz 2 SGB IX). Im Innenverhältnis - zwischen den Reha-Trägern – ermöglicht das Verfahren der Kostenerstattung dann einen nachträglichen Ausgleich, sodass der leistende Reha-Träger die Kosten für "fremde" Leistungen in der Regel nicht endgültig tragen muss.
• Zentrale Regelungen für Erstattungsansprüche zwischen Reha-Trägern sind in § 16 SGB IX und in den allgemeinen Vorschriften zur Kostenerstattung (§§ 102 ff. SGB X) geregelt. Die Reha-Träger dürfen zudem abweichende Erstattungsregelungen vereinbaren, um dadurch eine beschleunigte Zusammenarbeit zu fördern (vgl. § 16 Abs. 4 Satz 1 SGB IX, BT-Drs. 18/9522, S. 236).
• In §§ 72 ff. GE Reha-Prozess haben die Reha-Träger transparente Vereinbarungen zur Kostenerstattung getroffen und dabei auch Grundsätze aus der BSG-Rechtsprechung zur Rechtslage bis 2018 aufgegriffen und konkretisiert.
• Dabei wurde u. a. berücksichtigt, dass es mit Blick auf die gesetzlichen Zielstellungen nicht sinnvoll ist, wenn der erstangegangene Reha-Träger einen Anreiz hat, bei "geringstem Verdacht" weiterzuleiten. Weiterhin wurden z. B. Klarstellungen bezüglich Verwaltungskostenpauschale (§ 109 SGB X) und Verzinsung (§ 108 SGB X) vereinbart.

Frage 11: Ein Reha-Träger erhält einen Antrag und ist nach seinem Leistungsgesetz insgesamt unzuständig, doch die Frist zur Zuständigkeitsklärung ist bereits abgelaufen. Was ist zu tun?